Izvajalci morajo v skladu z 2. točko 17. člena ZZKZ obvestiti JAKZ o nastanku preprečljivega škodljivega dogodka ali opozorilnega nevarnega dogodka najpozneje v 72 urah od nastanka.
V primeru poročanja opozorilnega nevarnega dogodka prosim uporabite spodaj naveden obrazec.
Preprečljiv škodljivi dogodek
Preprečljiv škodljivi dogodek je varnostni incident, ki je nastal zaradi odsotnosti ali pomanjkljive uvedbe sistemskih varnostnih ukrepov pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti.
Opozorilni nevarni dogodek
Opozorilni nevarni dogodek (OND) je resen varnostni incident pri pacientu pri zdravstveni obravnavi, ki privede ali bi lahko privedel do smrti ali resne fizične ali psihične škode za pacientovo zdravje. Resna fizična ali psihična škoda za pacientovo zdravje je senzorna, motorna, fiziološka ali intelektualna motnja, ki ni posledica bolezni in povzroči večjo spremembo načina življenja ali pa zahteva trajno zdravstveno obravnavo.
Izvajalci poročajo o naslednjih opozorilnih nevarnih dogodkih:
- pacientova nepričakovana smrt,
- večja stalna izguba pacientove telesne funkcije,
- samomor pacienta v zdravstveni ustanovi,
- zamenjava novorojenčka,
- hemolitična transfuzijska reakcija po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin,
- kirurški poseg na napačnem pacientu ali napačnem delu telesa,
- sum kaznivega dejanja.
Za poročanje kateregakoli zgoraj navedenega dogodka se mora uporabiti obrazec Sporočilo o opozorilnem nevarnem dogodku.
Izvajalci so dolžni vsak opozorilni nevarni dogodek raziskati in pripraviti analizo. V tem jim je v pomoč obrazec Vzročno posledična analiza opozorilnega nevarnega dogodka.
V kolikor so bili v tej vzročno-posledični analizi identificirani vzroki in so bili načrtovani ukrepi, je tudi te potrebno poročati. Obrazec je Načrt ukrepanja.
Cilji vzpostavitve sistema sporočanja
Cilji vzpostavitve sistema sporočanja varnostnih incidentov so:
- usmeriti pozornost zdravstvene ustanove, v katerih se je zgodil opozorilni nevarni dogodek, na vzročno-posledično analizo, prepoznavanje strukturnih in procesnih vzrokov ter ustrezno ukrepanje za zmanjševanje posledic pri pacientu in preventivno delovanje,
- izboljšati kakovost in varnost oskrbe pacientov,
- izboljšati znanje o opozorilnih nevarnih dogodkih in preprečljivih škodljivih dogodkih ter boljše preventivno delovanje,
- ohraniti zaupanje v zdravstvene ustanove.
Kultura varnosti
O ostalih varnostnih incidentih, navedenih spodaj, izvajalci zdravstvene dejavnosti poročajo v okviru kazalnika Kultura varnosti (izvajalci institucionalnega varstva in izvajalci dolgotrajne oskrbe v instituciji, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, poročajo le o varnostnih incidentih na področju upravljanja zdravil).
